Herzkatheteruntersuchung

Die Herzkatheteruntersuchung gibt Aufschluss über Engstellen, Verschlüsse und Fehlbildungen der Herzstrukturen

Grundsätzlich wird zwischen der Linksherzkatheter- und Rechtsherzkatheteruntersuchung differenziert. Im Rahmen der Linksherzkatheteruntersuchung (auch Linkskatheter) werden die Druckverhältnisse in der linken Herzkammer und den untersucht. Sie wird häufig mit einer sogenannten Koronarangiografie kombiniert, bei welcher die Herzkranzarterien mithilfe eines Röntgen-Kontrastmittels sichtbar gemacht werden. Mithilfe einer Rechtsherzkatheteruntersuchung (auch Rechtsherzkatheter) kann der in der rechten Herzkammer und in den Lungenarterien herrschende Druck festgestellt werden. Die Linksherzkatheteruntersuchung wird bedeutend häufiger durchgeführt als die Rechtsherzkatheteruntersuchung.

Was genau ist ein Herzkatheter?

Als Herzkatheter wird ein sehr dünner Kunststoffschlauch bezeichnet, der über einen Hohlraum verfügt. Durch diesen Hohlraum kann nach Bedarf ein Führungsdraht ein- und ausgeführt werden. Dieser Führungsdraht dient der Kontrolle der Bewegungen des an sich flexiblen und unstarren Katheters. Die Katheterspitze ist dabei leicht gebogen. Diese Vorbiegung wird aufgehoben, wenn der Führungsdraht in den Katherterhohlraum geschoben wird. Wenn der zu untersuchende oder zu behandelnde Bereich lokalisiert ist, können der Führungsdraht entfernt und durch den Hohlraum Kontrastmittel oder auch Medikamente verabreicht werden.

Die Linksherzkatheteruntersuchung / Koronarangiographie

Zumeist wird eine Linksherzkatheteruntersuchung / Koronarangiographie durchgeführt, um eine Engstelle in den Herzkranzgefäßen zu lokalisieren, die zu einer unzureichenden Durchblutung des Herzens führt. Hierbei wird die Linksherzkatheteruntersuchung in aller Regel mit einer Koronarangiografie kombiniert, im Rahmen derer die Herzkranzarterien (auch Koronararterien) mithilfe eines Kontrastmittels sichtbar gemacht werden, um anschließend z.B. die Aufdehnung des Gefäßes und auch die Implantation einer "Gefäßstütze" (Stent) durchzuführen.

Wann wird eine Linksherzkatheteruntersuchung durchgeführt?

Der Herzmuskel wird über die Herzkranzarterien mit Blut versorgt. Diese gehen unmittelbar oberhalb der linken Herzkammer von der Aorta (Hauptschlagader) ab. Der Hauptzweig der größeren, linken Herzkranzarterie (Arteria coronaria sinistra) verzweigt sich in zwei Äste – sogenannter Ramus interventricularis anterior und Ramus circumflexus. Diese versorgen den linken Vorhof, die linke Herzkammer und den Großteil der Herzscheidewand mit Blut. Die rechte Koronararterie (Arteria coronaria dextra) versorgt dagegen die Herzhinterwand, den rechten Vorhof, die rechte Herzkammer sowie einen kleineren Teil der Herzscheidewand. Durch Fettstoffwechselstörungen, Diabetes melitus, Rauchen oder Bluthochdruck wird die Alterung dieser Herzkranzarterien beschleunigt. Es kommt zu Ablagerungen von Fetten, Bindegewebe und Kalk - sogenannter Plaques - in den Wänden der Herzkranzgefäße (Arteriosklerose). Ab einer bestimmten Größe verengen diese Ablagerungen das Lumen der Herzkranzgefäße. Es kommt zu Stenosen, die die Durchblutung des Herzmuskels beeinträchtigen (= koronare Herzkrankheit, kurz: KHK). Charakteristische Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit sind Angina pectoris (Brustenge bzw. Druckgefühl hinter dem Brustbein) und Atemnot unter körperlicher Belastung. Im Rahmen von Belastungstests (Fahrradergometrie, Streßecho, Myokard-SPECT, Adenosin-/Dobutamin-MRT) finden sich dann indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit, die im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie gesichert werden kann.

Ablauf einer Linksherzkatheteruntersuchung mit Koronarangiografie

Im Rahmen der Linksherzkatheteruntersuchung wird ein dünner und elastischer Schlauch aus Kunststoff – der sogenannte Herzkatheter – durch die Hauptschlagader gegen den Blutstrom zur Koronararterie und in die linke Herzkammer geführt. Anschließend wird jodhaltiges Röntgen-Kontrastmittel über diesen Herzkatheter in die Koronararterie injiziert, sodass diese auf dem Röntgenschirm sichtbar wird. Zumeist erfolgt der Zugang über die Leistenarterie, in manchen Fällen aber auch über die Unterarmarterie in Handgelenk oder Armbeuge. Nachfolgend wird daher der Zugang über die Leistenarterie beschrieben. Der Ablauf ist aber bei Zugang über die Unterarmarterie analog.

In einem ersten Schritt wird die Behaarung im Leistenbereich entfernt und dieser desinfiziert und lokal anästhesiert. In einem nächsten Schritt wird die Leistenarterie mithilfe einer Kanüle punktiert. Die örtliche Betäubung, resp. Lokalanaesthesie, stellt den einzigen schmerzhaften Augenblick der Untersuchung dar. Die anschließende Katheteruntersuchung ist vollkommen schmerzfrei, da die Blutgefäße auf der Innenseite über keine Nerven verfügen. Dann wird über die Punktionsstelle ein dünner Führungsdraht in die Leistenarterie eingeführt und über diesen ein Schlauch aus Kunststoff – die sogenannte Schleuse – eingebracht. Über diese Schleuse werden die unterschiedlichen Herzkatheter über einen Führungsdraht zu den Herzkranzgefäßen und in die linke Herzkammer geschoben. Ihre jeweilige Vorbiegung ermöglicht das Aufsuchen der Herzkranzgefäße. Diese Schleuse verfügt am äußeren Ende über eine Art Rückschlagventil, das einen Blutaustritt beim Katheterwechsel unterbindet. Um Blutgerinnselablagerungen auf den Kathetern zu vermeiden, wird zudem routinemäßig Heparin eingesetzt.

Beim Linksherzkatheter wird ein Herzkatheter durch die Herzklappe in die linke Herzkammer(linker Ventrikel) vorgeschoben, was kurzfristig zu Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern) führen kann. Nachdem der Patient tief ein- und ausgeatmet hat, muss er kurz die Luft anhalten. In diesem Moment wird der Druck innerhalb der linken Herzkammer gemessen. In einem nächsten Schritt wird das Kontrastmittel zur Darstellung der Herzkammer injiziert. Der Patient verspürt durch das im Kontrastmittel enthaltene Jod in aller Regel kurzzeitig ein Hitzegefühl im gesamten Körper.

Im nächsten Schritt werden die Herzkranzgefäße untersucht. Hierzu werden Aufnahmen aus verschiedenen Perspektiven angefertigt, um die Koronararterien aus allen Seiten beurteilen zu können. In aller Regel wird der Patient gebeten, während der Aufnahmen jeweils tief einzuatmen und die Luft anzuhalten, da dies die Aufnahmequalität deutlich verbessert.

Was passiert nach der Linksherzkatheteruntersuchung?

Im Anschluss an die Untersuchung werden alle Instrumente samt Schleuse aus der Leistenarterie entfernt. Die Punktionsstelle wird für 10 bis 20 Minuten abgedrückt, um die Blutstillung zu gewährleisten und schließlich einen eng anliegenden Verband anzulegen. Dieser übt für weitere 6 bis 12 Stunden Druck auf die Zugangsstelle aus. In einigen Fällen kommt zur Erhöhung des ausgeübten Drucks zusätzlich ein Sandsack zum Einsatz. Nach Abnahme des Druckverbands darf der Patient aufstehen. Darüber hinaus kann zur Blutstillung auch ein System eingesetzt werden, das die Zugangsstelle mithilfe eines Pfropfs verschließt bzw. von innen vernäht. Bei Anwendung dieses Systems ist ein früheres Aufstehen möglich. Das Heben schwerer Lasten sollte in den zwei bis drei Tagen nach der Katheteruntersuchung vermieden werden.

Vorteile einer Linksherzkatheteruntersuchung / Koronarangiographie

Die Herzkatheteruntersuchung ist heute trotz ihres invasiven Charakters ein sicheres Diagnoseverfahren. Ein verlässlicher Nachweis von Lumenverengungen bzw. Stenosen in den Herzkranzarterien ist zum heutigen Zeitpunkt ausschließlich durch eine Herzkatheteruntersuchung möglich. Alternative Diagnoseverfahren wie eine Magnetresonanztomografie (Herz-MRT) oder Computertomografie (Herz-CT) bieten noch nicht die Sicherheit und Aussagekraft der Herzkatheteruntersuchung, wenngleich diese Methoden in Zukunft sicherlich häufiger zum Einsatz kommen werden. Darüber hinaus ist lediglich im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung eine direkte Beseitigung der lokalisierten Gefäßverengungen über die eingeführten Katheter (u.a. PTCA, Stentimplantation) möglich.

Welche Komplikationen können mit einer Linksherzkatheteruntersuchung einhergehen?

Im Vorfeld einer Herzkatheteruntersuchung mit Angiografie der Herzkranzarterien müssen eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) sowie eine Einschränkung der Nierenfunktion ausgeschlossen werden, da das jodhaltige Kontrastmittel eine bestehende Überfunktion und Nierenfunktionseinschränkung zusätzlich verschlechtern kann. Bei einer bekannten Allergie gegenüber dem Kontrastmittel werden vor der Untersuchung Medikamente zur Vermeidung allergischer Reaktionen injiziert. Darüber hinaus können folgende Komplikationen mit einer Herzkatheteruntersuchung einhergehen:

• Angina pectoris
• Herzrhythmusstörungen
• Überempfindlichkeitsreaktionen (allergische Reaktionen) gegenüber dem Kontrastmittel
• Übelkeit
• Nachblutungen, Blutergüsse oder Infektionen im Punktionsbereich (Leiste, Armbeuge, Handgelenk)

In seltenen Fällen (unter 1 Prozent) können zudem Gefäß Aussackungen in der Leistenarterie, Nervenschädigungen, Verschlüsse der Koronargefäße mit anschließendem Herzinfarkt und Herzkranzarterienschädigungen auftreten. Diese müssen gegebenenfalls operativ - u. a. im Rahmen einer (Notfall-)Bypassoperation - beseitigt werden.

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung

Im Rahmen der Rechtsherzkatheteruntersuchung werden rechte Herzkammer und Lungenschlagader diagnostisch untersucht und beurteilt.

Wann kommt eine Rechtsherzkatheteruntersuchung zum Einsatz?

Das sauerstoffarme Blut wird von den Organen in den Körpervenen versammelt und Richtung Herz transportiert. Hier wird es in der rechten Vorkammer gesammelt, um anschließend über die Hauptkammer in die Pulmonalarterie (Lungenschlagader) und über diese in die Lunge gepumpt zu werden. Dort wird das Blut wieder mit Sauerstoff angereichert, um dann über den linken Vorhof in die linke Herzkammer geleitet zu werden. Von dieser wird es anschließend in die Aorta (Hauptschlagader) gepumpt und im gesamten Körper verteilt.

Bestimmte Lungen- oder Herzerkrankungen (u. a. ein Herzklappenfehler) führen zu einer Erhöhung des Drucks innerhalb der Pulmonalarterie(Lungenarterie). Es kommt zu einer Störung des Blutflusses in Richtung Lunge und zu einer Belastung des rechten Herzens bis zur Rechtsherzschwäche (Rechtsherzinsuffizienz). Zur Feststellung derartiger Prozesse wird eine Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Messung des Drucks in der Lungenschlagader durchgeführt. Daneben werden zumeist auch Herzleistung, sowie - gelegentlich - auch Löcher in der Scheidewand der Vorhöfe oder Herzkammern (Septumdefekte) festgestellt und deren Relevanz beurteilt. Nachfolgend wird der Zugang über die Leiste (Leistenvene) beschrieben, wenngleich dieser auch über die Unterarmvene der Armbeuge oder Halsvene möglich ist.

Ablauf einer Rechtsherzkatheteruntersuchung

Analog zur Linksherzkatheteruntersuchung wird die Leistengegend enthaart, desinfiziert und lokal betäubt. Anschließend wird die Leistenvene punktiert und durch den Einstich ein Herzkatheter in die Leistenvene eingeführt und dieser unter Röntgenkontrolle mit dem Blutstrom zur rechten Vorkammer vorgeschoben. Anschließend wird der Katheter in die Herzkammer und Lungenschlagader geführt. Nachdem der Patient tief ein- und ausgeatmet hat, hält dieser die Luft an. Während dieser Zeit werden die ersten Druckmessungen vorgenommen. Zudem werden Blutproben entnommen, um diese auf ihren Sauerstoffgehalt hin untersuchen zu können. Anschließend wird der Herzkatheter langsam wieder zurückgezogen. Dabei werden weitere Druckmessungen vorgenommen. Abschließend wird der Herzkatheter über die Punktionsstelle wieder aus dem Körper entfernt.

Wird die Rechtsherzkatheteruntersuchung als Belastungsuntersuchung durchgeführt, erfolgt der Zugang in aller Regel über die Armbeuge in die Lungenarterie. Während der Untersuchung muss sich der Patient – ähnlich wie bei einem Belastungs-EKG – auf einem Fahrradergometer betätigen. Während die Belastung langsam zunimmt, werden pro Belastungsstufe jeweils der Druck innerhalb der Lungenschlagader sowie die Herzauswurfleistung gemessen. Mithilfe dieser Untersuchung kann eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit der Herzkammer sowie Hinweise auf mögliche Verengungen der Herzkranzgefäße festgestellt werden.

Was passiert nach der Rechtsherzkatheteruntersuchung?

Zur Gewährleistung der Blutstillung wird die Leistenvene vom Arzt abgedrückt. Im Gegensatz zu den Arterien herrscht in den Venen ein geringerer Druck. Daher genügt hier ein kurzzeitiges Abdrücken zur Blutstillung. Anschließend wird für 4 bis 6 Stunden ein leichter Druckverband angelegt. Nach Abnahme des Druckverbandes ist in aller Regel ein Aufstehen möglich.

Vorteile einer Rechtsherzkatheteruntersuchung

Im Rahmen einer Echokardiographie des rechten Herzens zeigen sich indirekte Hinweise auf das Vorliegen einer Druckerhöhung im kleinen Kreislauf(Lungenhochdruck, pulmonale Hypertonie). Der Druck innerhalb der Pulmonalarterie und des rechten Herzens kann hierbei ebenfalls kalkuliert werden. Nicht festgestellt werden kann hierbei alerdings der Sauerstoffgehalt des Blutes. Dies ist – ebenso wie eine wirklich verlässliche Druckermittlung - lediglich im Rahmen einer Rechtsherzkatheteruntersuchung möglich.

Welche Komplikationen können mit einer Rechtsherzkatheteruntersuchung einhergehen?

Komplikationen sind bei einer Rechtsherzkatheteruntersuchung selten. Mögliche Komplikationen sind:

• Verletzungen von Gefäßen oder Nerven durch Punktion der Leistenvene
• Herzrhythmusstörungen
• Nachblutungen im Leistenbereich
• Blutergüsse oder Infektionen im Zugangsbereich

Sehr selten (weniger als 1 Prozent) können darüber hinaus Thrombosen sowie Lungenembolien (in die Lungenstrombahn verschleppte Blutgerinnsel) beobachtet werden.

Die Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens

Als Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens (kurz: EPU) wird eine spezielle Herzkatheteruntersuchung bezeichnet, die bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen durchgeführt wird. Ziel der Untersuchung ist, Art und Mechanismus der jeweils vorliegenden Herzrhythmusstörungen zu lokalisieren und nach Möglichkeit direkt zu beseitigen (u. a. durch Katheterablation). Hierzu werden unter lokaler Narkose und Röntgenkontrolle zwei bis vier dünne Elekrodenkatheter über die Leistengefäße zum Herzen geführt und entlang des Erregungsleitungssystems positioniert.

Wann wird eine Elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt?

Die Elektrophysiologische Untersuchung wird zur Abklärung und Einschätzung von Herzrhythmusstörungen durchgeführt. Die zum Herzen vorgeschobenen Elektrodenkatheter fungieren als Stimulations- und Ableitelektroden, mit deren Hilfe zum einen Herzrhythmusstörungen hervorgerufen und zum anderen Ursache, Art und Ausmaß genau lokalisiert und bestimmt werden können. Zudem kann mit ihrer Hilfe die Reizbildung (Elektrodenkatheter am Sinusknoten), die Erregungsweiterleitung zu den Hauptkammern (Elektrodenkatheter am AV-Knoten) sowie die Leitungsqualität beurteilt werden. Darüber hinaus können zusätzlich vorliegende Leitungsbahnen (beispielsweise im Rahmen eines sogenannten Präexzitationssysndroms) lokalisiert und anschließend mithilfe eines Ablationskatheters verödet werden (= Katheterablation).

Welche Beschwerden können bei einer Elektrophysiologischen Untersuchung auftreten?

Die während der Elektrophysiologischen Untersuchung hervorgerufenen Herzrhythmusstörungen werden von den meisten Patienten als unangenehm wahrgenommen. Zudem können Unwohlsein, Schweißausbrüche, Herzklopfen, Schmerzen hinter dem Brustbein oder Synkopen (Kreislaufkollaps) beobachtet werden. In aller Regel können diese Nebenwirkungen durch intravenös zugeführte Antiarrhytmika oder eine elektrische Überstimulation kontrolliert werden. Sehr selten wird eine Defibrillation erforderlich. Weitere mögliche Komplikationen sind:

• allergische Reaktionen auf das Anästhetikum oder eines der anderen Medikamente
• Verletzungen von Blutgefäßen, Nerven, Weichteilen oder Haut
• Blutungen und Blutergüsse
• Infektionen
• Bildung von Blutgerinnseln und Schlaganfall

Eine Katheterablation hilft bei Herzrhythmusstörungen

Medikamentös nicht kontrollierbare Herzrhythmusstörungen können zum Teil durch einen speziellen Kathetereingriff am Herzen (Katheterablation) behoben werden. Im Rahmen dieser Katheterablation werden die krankhaft veränderten Anteile des Herzgewebes verödet und dadurch die Ursache für die Herzrhythmusstörungen beseitigt. Nach einer kathetergestützten Ablation kann das Herz zumeist dauerhaft wieder zu seinem natürlich-physiologischen Takt zurückkehren.

Bei welchen Krankheitsbildern kommt eine Katheterablation zum Einsatz?

Im Normalfall bestimmt der Sinusknoten, ein kleiner elektrisch aktiver Bereich im Herzmuskelgewebe im rechten Vorhof, als primärer Taktgeber die Schlagfrequenz des Herzens. Vom Sinusknoten verteilen sich in regelmäßigen Intervallen Impulse über Vorhöfe und Herzkammern und lassen das Herz rhythmisch kontrahieren. Durch unterschiedliche Veränderungen am Herzgewebe (u. a. Koronare Herzkrankheit, Vernarbung infolge eines Infarkts, angeborene Fehlbildungen) kommt es zu Störungen dieser elektrischen Leitfähigkeit. Die Erregungsimpulse verteilen sich nicht mehr normal (u. a. durch sogenannte „kreisende Erregung“) oder es gibt zusätzlich Erregungsherde im Herzmuskelgewebe, die als „falsche Zündkerzen“ den Rhythmus durcheinander bringen und dazu führen, dass Die Kontraktionen des Herzens beispielsweise zu schnell und häufig auch unregelmäßig ausfallen. Es kommt zu sogenannten Herzrhythmusstörungen. Sind diese nicht durch Medikamente kontrollierbar, kann in vielen Fällen eine kathetergestützte Ablation infrage kommen. Zu den durch eine Ablation behandelbaren Rhythmusstörungen gehören insbesondere:

• Vorhofflimmern:Vorhofflimmern ist die häufigste tachykarde Rhythmusstörung, die auf eine Störung des Erregungsleitungssystems auf Vorhoffebene (sogenannte multiple Reentry-Mechanismen) zurückzuführen ist. Vorhofflimmern geht häufig mit einem schnellen und unregelmäßigen Puls einher.
• WPW-Syndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom): Aufgrund einer angeborenen Herzfehlentwicklung existiert eine zusätzliche Erregungsleitung zwischen Vorhöfen und Herzkammern, die zu einer Art Kurzschluss führen. Das Herz kontrahiert in der Folge in äußerst kurzen Intervallen.
• AV-Knoten-Tachykardien:Hier beruht die Herzrhythmusstörung auf einer veränderten Erregungsleitung im sogenannten AV-Knoten (Atrioventrikularknoten). Der AV-Knoten fungiert als elektrische Schaltstelle zwischen den Vorhöfen (Atrien) und Herzkammern (Ventrikel).
• Kammertachykardien (ventrikuläre Tachykardien):Bei diesen teilweise lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen sind die erregungsleitenden Fasern der Herzkammern so verändert, dass die Erregungsleitungsfähigkeit beeinträchtigt ist. Diese Veränderungen können medikamentös, durch eine koronare Herzkrankheit sowie herzinfarktbedingte Vernarbungen verursacht werden.

Was genau geschieht bei einer Katheterablation?

Eine Katheterablation schließt sich an die Elektrophysiologische Untersuchung an. Das heißt, dass auch hier zunächst ein Beruhigungs- oder Sedierungsmittel verabreicht wird. Anschließend wird die Leistenvene nach örtlicher Betäubung punktiert und über das mit einem Führungsdraht eingebrachte Ventrikelsystem (Schleuse) mehrere Herzkatheter zu den Herzhöhlen vorgeschoben. An den Katheterspitzen befinden sich Elektroden, die eine genaue Messung der Herzströme zulassen. Darüber hinaus wird der Herzmuskel mithilfe dieser Elektrodenkatheter in unterschiedlichen Bereichen stimuliert, um die jeweils vorliegende Rhythmusstörung möglichst präzise zu simulieren. Mithilfe der Messergebnisse können die Ärzte Ursprung und Art der Herzrhythmusstörung genau bestimmen. Nach der Lokalisierung der „falschen Zündkerzen“ wird ein spezieller Ablationskatheter unter computergestützter 3D-Darstellung punktgenau an die auslösenden Bereiche in der Herzwand geführt. Anschließend werden die Störbereiche mit Hochfrequenzstrom erhitzt (auf 55 bis 65 Grad) und dadurch verödet (= Ablation). Zur Kontrolle wird anschließend mit den Mess- und Stimulationskathetern erneut versucht, die vorher bestehende Herzrhythmusstörung auszulösen. Ist dies der Fall, wird die Ablation des abnormen Erregungsherdes wiederholt. Im Anschluss an die Ablation werden die verwendeten Katheter aus den Leistenvenen entfernt und auf die Punktionsstelle ein Druckverband aufgebracht. Nach einer Ablation liegt zumeist dauerhaft wieder ein natürlicher Herzrhythmus vor. Der Therapieerfolg wird mittels Langzeit-EKG überprüft.